Navzdory deklaracím zdravotních pojišťoven a ministra zdravotnictví, kteří hovoří o neustálém navýšení toku peněz do zdravotnictví a nehrozící krizi, je konečně třeba si nalít čistého vína a upřímně si říci, jak na tom zdravotnictví v ČR opravdu je.
Situace je naprosto tristní, a pokud nedojde v krátké době k razantním krokům ze strany MZ a zdravotních pojišťoven, bude brzy katastrofální.
Je evidentní, že současná péče o akutní pacienty stojí a bohužel asi v nepříliš daleké budoucnosti i padá s nemocnicemi. Praktičtí lékaři a ambulantní specialisté se starají o nemocné jen v rozsahu své pracovní doby, která představuje jen velmi malou část období, kdy pacienti stůňou. Odpoledne, v noci, o víkendech zajišťují zdravotní péči ZZS a nemocnice. V těchto dvou segmentech je výrazná nespravedlnost v ocenění. ZZS má výkonnostní odměnu, tedy co přivezou, to dostanou velmi pěkně zaplaceno, ale nemocnice nikoli. Jsou placeny paušálem a na řadě pacientů ekonomicky prodělávají. Zde je třeba zmínit, že veškerá hodnocení výkonů v nemocnicích, jako je bodové hodnocení a DRG a úhradová vyhláška, která nemají nic společného s reálným oceněním výkonů podle skutečných nákladů, mají za následek, že špatně hodnocené obory, jako je interna a chirurgie, na některé své výkony vlastně doplácejí. Je opravdu neuvěřitelné, že nikomu není divné, že akutní osteosyntéza či břišní operace stojí v Rakousku či Německu i třikrát více než v ČR. Ale když cenu výkonu určuje nakupující, tedy zdravotní pojišťovny, pak se asi není čemu divit.
Je zcela nepochybné, že odhadem 80 procent akutní péče o nemocné zajišťují záchranná služba a nemocnice. Evidentně kolabuje LSPP a zubní pohotovost v celé ČR, na hranici zhroucení jsou ústavní služby lékařů v mnoha nemocnicích. Nemocniční lékaři slouží ústavní pohotovostní služby plošně v rozporu se zákonem, ročně v rozsahu průměrně cca 600–900 hodin přesčasové práce. Ministerstvo zdravotnictví a média uvádějí, že průměrný plat lékaře v nemocnici je kolem 70 000 měsíčně, ale pokrytecky zamlčují, že aby takového platu dosáhl, musí ročně odpracovat přibližně 1,5 úvazku. Srovnatelné výdělky mají ambulantní specialisté a praktiční lékaři. Ale bohužel se na akutní péči nepodílejí vůbec nebo jen jejich velmi malá menšina. Většina z nich neví, co je to ošetřovat akutní pacienty v noci a o víkendech. Jak donutit zubní a ambulantní specialisty a praktické lékaře, aby se podíleli na akutní péči o jejich nemocné? Těžko, proč by se namáhali? Vše odnesou lékaři v nemocnicích. Ale jak dlouho budou tito lékaři ochotni pracovat za ostatní? Víkendy, svátky, noci ošetřovat mnoho pacientů, kteří přicházejí, jak se jim chce, protože je to zdarma, nebo se nechávají dokonce přivážet ZZS, protože ta přiveze opravdu vše, odhadem přibližně 30 procent pacientů s naprostými banalitami.
Jak z toho ven? Chirurgii dělám téměř 33 let a jestli jsem se nějak poučil, tak tím, že je třeba nazývat věci pravým jménem. Stanovit správnou diagnózu a nelhat sobě ani pacientovi, protože jiný přístup vede k chybným postupům a špatným léčebným výsledkům.
Takže za prvé je nezbytné, aby byly stanoveny skutečné průměrné náklady jednotlivých výkonů a těmto nákladům byly adekvátní úhrady zdravotních pojišťoven ve všech segmentech zdravotní péče. Není možné nadále tolerovat, aby některé výkony či hospitalizace určitých pacientů byly pro poskytovatele prodělečné.
Za druhé je nutné ze strany MZ, pojišťoven a krajských úřadů zajistit donucovacími prostředky podíl praktických lékařů a ambulantních specialistů na zajištění akutní péče v mimopracovní době. Není to tak složité, jak se zdá. Pokud chce lékař pokračovat ve své praxi, bude muset např. jednou či dvakrát měsíčně odsloužit pohotovostní službu na LSSP, zubní ambulanci nebo odbornou službu v nemocnici, jinak mu nebude prodloužena smlouva s pojišťovnou. Nelze dále akceptovat extrémní zátěž nemocničních lékařů ve službách proti téměř nulové zátěži v mimopracovní době ostatních lékařů. Z hlediska odborného to bude jistě přínos pro ambulantní specialisty. Když tento systém funguje na západ od našich hranic, proč by nemohl fungovat v ČR?
Dalším problémem je administrativa, příkladem budiž nová směrnice ohledně neschopenek. Praktičtí lékaři téměř arogantně trvají na vystavení neschopenky v ambulanci odborného lékaře při prvotním ošetření, včetně odborných ambulancí nemocnice. Praktici však vůbec netuší, co se odehrává v nemocnicích. V nemocnici v Příbrami, kde pracuji, je například v letních měsících na akutní ortopedické ambulanci ošetřeno i přes sto pacientů denně. Pacienti často nevědí, jestli PN chtějí, nevědí, kam půjdou na další kontrolu, protože jsou nespádoví. Ortoped řeší akutní problémy, sádruje, operuje, přijímá těžší pacienty a k tomu by měl spolu se sestrou vystavit třeba 70 neschopenek?! Na druhou stranu, stejný praktik, který si stěžuje, že nebyla vystavena neschopenka, klidně pošle pacienta na chirurgii k vyloučení náhlé příhody břišní s anamnézou tří měsíců neurčitých bolestí břicha, hubnutí. PN mu však nevystaví. Bohužel většina praktických lékařů zcela rezignovala na psaní zpráv o ošetření svých pacientů, zapomněla na to, že oni jsou ti, kteří jsou prvotně zodpovědní za osud svých pacientů, že oni také můžou napsat žádanku na laboratoř, UZ, CT a další vyšetření. Omezí se na velmi stručnou žádanku. Všichni víme, jaká je realita: ad chirurgie, ad interna, ad ortopedie. Takže do nemocnice přichází každý den spousta pacientů na „akutní“ ošetření, přestože by se dala diagnostika dotáhnout ambulantně. A pak pacienta „dovyšetřuje“ zcela zbytečně přehlcená nemocnice.
Aby na Příbramsku byl zajištěn chod LSPP, musejí tyto služby odsloužit nemocniční lékaři, protože jen zlomek praktiků je ochoten sloužit. Aby byl zajištěn chod ZZS, musejí sloužit lékaři z nemocnice, protože lékařů na záchrance je nedostatek.
Pěkné řeči o tom, jak snížit počet přesčasových hodin nemocničních lékařů lepší organizací péče a služeb v nemocnicích, jsou holým nesmyslem. Statistika je neúprosná. Za posledních osm let se navýšil počet akutních pacientů ošetřených na chirurgii v Příbrami o 80 procent! Takže k hladkému chodu by bylo potřeba služby posílit. Ale kde lékaře brát, když v některých nemocnicích chybějí v základních oborech i na běžný provoz.
Takže neohlupujme sebe ani laickou veřejnost, zdravotnictví je v hluboké krizi a kolaps je v dohlednu. Segment, který zajišťuje převážnou většinu akutní, a tím nejnáročnější péče o pacienty, tedy nemocnice, trpí významným nedostatkem lékařů i zdravotních sester, je ve srovnání s ambulantním sektorem relativně podstatně hůře placený. Co jsme to za zemi, kde přednosta velké urologické kliniky, špička ve svém oboru, který se podílí i na službách, si může jen nechat zdát o příjmu ambulantního urologa, pro něhož je vrcholem odbornosti obřízka?! K absolutnímu kolapsu chodu nemocnic by stačilo velmi málo, jen dodržovat zákoník práce a limit přesčasových hodin pro sloužící lékaře. Mladí lékaři již nechtějí v nemocnici otročit, když vědí, že jiní lékaři vydělávají více, a přitom v mimopracovní době nehnou prstem. Pěkným konkrétním případem, jak se krize blíží, byl provoz 23. 12. a 27. 12. 2019. Na Příbramsku si drtivá většina ambulantních specialistů a praktiků vzala volno, protože krajský úřad již rezignoval na svou roli organizace zástupů. A výsledek?! Všichni akutní a většina chronických pacientů, kteří potřebovali kontrolu či jinou pomoc, vyrazila do nemocnice, kde praskaly ve švech čekárny na interně, chirurgii i ortopedii do pozdních večerních hodin.
Jaké je řešení? Je nutné hledat cesty, jak rozdělit břemeno o akutní pacienty do všech segmentů a pro ty, kteří se o akutní pacienty starají, musí být tato péče ekonomicky výhodná. Zatím je bohužel výhodná jen pro ZZS. Středočeský kraj ročně doplácí, mimo platbu od zdravotních pojišťoven, na provoz záchranky neuvěřitelných 500 milionů! Je nutné výrazným způsobem bonifikovat pracoviště zajišťující nepřetržitý provoz. Jen tak lze zajistit jejich trvalý chod i dostatek kvalitního personálu. Pokud bude práce ve službě opravdu dobře placená, možná přijdou i ambulantní specialisté do nemocnic.
Další kapitolou je finanční spoluúčast pacientů na akutní péči. Občané ČR žijí v blahé představě, že si platí na zdravotnictví ze svých daní dost, takže mohou čerpat zdravotní péči, kdykoli se jim zachce. Vůbec nejsou schopni pochopit, že je zásadní rozdíl, kdy přicházejí k ošetření. Modelový příklad: Klasický český pacient se nezřízeně přecpe na pěkné oslavě a pak jej začne bolet břicho a dostane průjem. Opakovaně chodí na WC a hojně spotřebuje toaletní papír. Ucpe odpad WC, je nucen zavolat večer instalatéra, který problém vyřeší za hodinu práce i s cestou za přibližně 1 500 Kč. Průjem přetrvává, tak si zavolá kolem druhé hodiny v noci ZZS a je transportován do nemocnice. Tam je adekvátně ošetřen lékařem a dalším personálem hluboko v noci a je nespokojen, protože mu naštvaný lékař vyčetl, že s tím průjmem mohl počkat do rána. Lékař pracuje v průměru za 350 Kč za hodinu hrubého v noci. Ale proč by to pacient neudělal, když mu hrozí maximálně 90 Kč poplatku v pohotovosti? Je to naprosto absurdní. Instalatér by se za méně než 1 500 Kč za hodinu nezvedl z postele, protože zde platí pravidla trhu, a mnohem vzdělanější lékař musí v noci ošetřovat pacienta za zlomek této částky, protože jej k tomu systém donutí. Je nezbytné, aby akutní péče v mimopracovní dobu byla drahá, a pacientům je třeba sdělit, že pokud ji budou čerpat, tak za ni adekvátně zaplatí. Ne 90 Kč, ale nejméně 900 Kč. A také je nutné, aby lékař v mimopracovní době, stejně jako sestry, měl slušnou odměnu. Tedy alespoň jako instalatér.
Takže krize zdravotnictví je přítomná a prohlubuje se. Pro nedostatek personálu jsou uzavírána celá oddělení, a to i ve velkých fakultních nemocnicích. Kdyby kraje nedotovaly provoz ZZS významnými částkami, záchranky by velmi rychle zkolabovaly. Dluhy všech fakultních nemocnic, které zřizuje MZ, jsou alarmující. Například výkladní skříň českého zdravotnictví, FN v Motole, je v kumulativní ztrátě 1,5 miliardy Kč! Lékaři plošně porušují zákoník práce, protože jinak by nebyl zajištěn provoz drtivé většiny lůžkových oddělení. A dělají tuto práci za zlomek adekvátní finanční odměny. Nedostatek středního zdravotnického personálu je zoufalý. Když se pokusím o příměr z chirurgické praxe, je to podobná situace jako u perforační peritonitidy. Chirurg musí, bez ohledu na jiné okolnosti, jako je denní doba a vlastní nepohodlí, okamžitě zahájit komplexní péči o pacienta. Urgentně operovat, vyřešit příčinu, provést toaletu dutiny břišní, zajistit terapii sepse. A ví, že když bude jednou rukou hladit pacienta a druhou konejšit příbuzné, poskytne mu v léčbě maximálně Paralen, tak to dopadne špatně. A bohužel právě tak léčí naše zdravotnictví ti, kteří jej řídí. A nalhávají sami sobě, zdravotníkům i veřejnosti, že je vše vlastně v pořádku. Není, a když nedojde brzy k razantním krokům v terapii zdravotnictví, prohloubí se již přítomné problémy a nepochybně dojde k významnému zhoršení dostupnosti i kvality zdravotní péče.
Výše uvedené není kritikou, je nešťastným voláním o pomoc. Ty, kteří by chtěli zpochybnit uvedené, prosím, aby se ve službě, bez ohlášení, zastavili na Bulovce, v Krči, FNKV nebo v Příbrami a viděli na vlastní oči, jak jsou přeplněné čekárny a urgentní příjem a zoufalí lékaři již přestávají řešit stanovení diagnózy a terapie u akutních pacientů, ale řeší především to, kam je uloží. Na pokoj, nebo dokonce na chodbu? Ano, už tak daleko jsme nyní. A co bude dál?!
V Příbrami 4. 1. 2020 (tedy v sobotu ve službě)
Zdroj: MT
Autor: Komentář: MUDr. Jiří Svoboda
