Nemocnice dostaly loni větší prostor k nastavení vnitřních pravidel pro vedení zdravotnické dokumentace. Novela už nevymezuje striktně požadavky na ošetřovatelskou dokumentaci. Záleží na každé nemocnici, jak si s ohledem na specifika práce sester pravidla upraví a zda jim omezí zbytečnou administrativu, která podle průzkumů je jedním z hlavních důvodů nespokojenosti sester. Metodický pokyn ministerstva zdravotnictví stanoví, že ošetřovatelská dokumentace je nedílnou součástí dokumentace, i nadále v ní musejí být zaznamenány veškeré úkony související s poskytováním ošetřovatelské péče, a to nejen z forenzních důvodů, ale i z hlediska kvality poskytované ošetřovatelské péče. Pro některé nemocnice byla podle respondentů Fóra MT změna vyhlášky skutečně impulsem ke změně.
Fórum MT: Oslovili jsme hlavní sestry nemocnic s otázkou: Snížila se ve vašem zařízení po novele vyhlášky o zdravotnické dokumentaci administrativa pro sestry a jak?
Všeobecná fakultní nemocnice už loni zjednodušila administrativu v oblasti ošetřovatelského procesu, když zrušila dosavadní zaznamenávání jednotlivých ošetřovatelských fází. Jak říká Mgr. Dita Svobodová, Ph.D., MHA, náměstkyně pro nelékařská zdravotnická povolání Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, to zdaleka nebylo vše. „V současné době realizujeme druhou část revize ošetřovatelské dokumentace, zcela ojedinělou, radikální, úspornou a nesmírně přínosnou. Týmy zdravotníků (nelékařů) se v několika pracovních skupinách dohodly na výrazném snížení záznamů u pacientů na akutních standardních odděleních. Zmiňované změny se pak rovněž týkají i specifických provozů, jako jsou dětská pracoviště, neonatologické oddělení či adiktologická péče. Po prázdninách čeká revize dokumentace ještě komplexní intenzivní péči,“ uvádí Mgr. Dita Svobodová. „Změny ve smyslu redukce záznamů jsou obecně praxí přijímány s mimořádným nadšením. V praxi to vypadá tak, že z deseti listů A4 jsme redukovali na pouhé tři listy. Nezapomínáme v nich na legislativní normy ani akreditační požadavky, je ale nutné brát v současných podmínkách v úvahu i jiné faktory, které ovlivňují poskytování komplexní ošetřovatelské péče: náročnost pacientů, složení jednotlivých týmů, množství a kvalifikaci personálu a jeho čas,“ dodává Mgr. Dita Svobodová.
Také Mgr. Markéta Svobodová, hlavní sestra, Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o. z., Krajská zdravotní, a. s., uvádí, že se u nich administrativa snížila. „Ze samostatné ošetřovatelské dokumentace jsme ponechali pouze příjmovou, ev. propouštěcí zprávu a záznamy o edukacích. Jsem bytostně přesvědčena, že dokumentace musí být společná. Všechny denní záznamy se tedy zapisují do dekursu pacienta. Údaje a záznamy v dekursu jsou přístupné pro všechny kategorie zdravotnických pracovníků a jsou k dispozici lékařům, kteří si téměř vůbec nevšímali oddělené samostatné ošetřovatelské dokumentace. Společná dokumentace vyhovuje všem. A po mé zkušenosti v případě nějakého problému je důležitá ještě jedna věc, a to časová posloupnost záznamu,“ uvádí Mgr. Markéta Svobodová. „Hodnoticí škály (soběstačnost, nutriční stav, sledování dekubitů…) vyplňuje sestra v nemocničním informačním systému elektronicky a teprve v případě potřeby zakládá např. plán péče o dekubit. Jsme nemocnice akutní péče, průměrná doba hospitalizace nepřesahuje čtyři dny, proto jsme upustili od povinnosti pracovat formou ošetřovatelského procesu. Ten nevyhovuje v akutní péči a vede často pouze k otravné povinnosti formálních záznamů,“ dodává Mgr. Svobodová.
Elektronické vyplňování hodnotících škál pomáhá i sestrám v ve Fakultní nemocnici Ostrava, kde se od roku 2016 se vede ošetřovatelská dokumentace v elektronické podobě s maximální mírou automatizace. Loni ještě pracovali na odstranění duplicit v ošetřovatelské dokumentaci se zápisy lékařů, říká PhDr. Andrea Polanská, náměstkyně ředitele pro ošetřovatelskou péči, Fakultní nemocnice Ostrava. „Ve FN Ostrava kontinuálně optimalizujeme zápisy týkající se poskytování péče pacientům, zejména poskytování ošetřovatelské péče. Od roku 2018 byly v ošetřovatelské dokumentaci odstraněny všechny duplicity se zápisy lékařů (stav vědomí, spolupráce, hodnocení psychického, emocionálního stavu). Používají se jednodušší hodnoticí škály (riziko pádů/soběstačnost). Hodnoticí škály se hodnotí elektronicky – skóre je automaticky spočítáno a současně se vygenerují případná rizika u pacienta (pády, dekubity, malnutrice, nesoběstačnost),“ píše PhDr. Andrea Polanská. „Na základě novelizace vyhlášky o zdravotnické dokumentaci v červenci 2018 (vyhláška č. 137/2018 Sb.) bylo odstraněno zadávání cílů ošetřovatelské péče, ošetřovatelské diagnózy a plánování ošetřovatelských intervencí. Z původních šesti monitorovaných oblastí se nyní zaměřujeme pouze na tři, které zajišťují kontinuitu péče a prokazatelně dokládají poskytovanou péči,“ dodává PhDr. Andrea Polanská a jmenuje konkrétní tři oblasti: ošetřovatelské posouzení vypracované při příjmu pacienta, hodnocení ošetřovatelské péče, kde každá směna zapíše informace o provedené ošetřovatelské péči, a překladovou nebo propouštěcí zprávu.
Ve Fakultní nemocnici Brno mají elektronickou ošetřovatelskou dokumentaci nově. Podle Mgr. Erny Mičudové, náměstkyně ředitele pro nelékařská zdravotnická povolání Fakultní nemocnice Brno, to pomohlo. „Vzhledem ke skutečnosti, že jsme od ledna 2019 zavedli ve FN Brno elektronickou formu vedení ošetřovatelské dokumentace, ve které jsou zohledněny legislativní podmínky pro její vedení, tak se v této oblasti administrativní zátěž sester snížila. Nicméně velká část administrativy souvisí s poskytováním zdravotní péče, jako je např. vystavování žádanek na vyšetření, statistická hlášení apod., a tyto činnosti novelizace vyhlášky neřeší,“ poznamenala Mgr. Erna Mičudová.
Ne na všech pracovištích měla novela vyhlášky na administrativní zátěž sester zatím vliv. „Již před legislativní změnou jsme pracovali na zjednodušení a zefektivnění dokumentace pro sestry a další nelékaře, bez duplicit a zbytečných záznamů, které vycházely z ordinace lékaře. Zredukovali jsme počet formulářů a připravili dokumentaci pro potřebu pacienta a nemocnice,“ uvádí Mgr. Jana Nováková, MBA, hlavní sestra Fakultní nemocnice v Motole.
„Novela vyhlášky o zdravotnické dokumentaci praxi v ÚVN významně neovlivnila,“ píše Mgr. Lenka Gutová, MBA, náměstkyně ředitele pro nelékařské zdravotnické profese a řízení kvality zdravotní péče Ústřední vojenské nemocnice – Vojenské fakultní nemocnice Praha. „Všeobecná diskuse o potřebnosti dokumentování poskytované ošetřovatelské péče však vedla k mírné redukci věcného obsahu. V současné době není formálně vytvářen plán ošetřovatelské péče s výčtem plánovaných intervencí. Plán je nahrazen přehledem zjištěných problémů v návaznosti na posouzení stavu pacienta v rámci vstupního vyšetření včetně odkazů na interní normy,“ dodává Mgr. Lenka Gutová.
V domácí péči se podle Bc. Ludmily Kondelíkové, prezidentky Asociace domácí péče ČR, z. s., novelou vyhlášky nic nezměnilo. „Způsob dokumentování provedených ošetřovacích návštěv musí být v souladu s metodikou VZP a musí být průkazný. Během revizní činnosti zdravotních pojišťoven jsou vyžadovány stále stejné záznamy,“ poznamenala Bc. Ludmila Kondelíková.
Česká asociace sester, která na přípravě novely spolupracovala, ji považuje za správný krok. „Česká asociace sester proto tento krok velmi vítá a jsme opravdu rádi, že se díky němu ve velké míře snížila administrativní zátěž nejen pro lékaře, ale primárně pro sestry. Do jaké míry konkrétní ZZ svou dokumentaci upravila, záleželo na stavu, ve kterém jejich dokumentace byla. Konkrétně v IKEM jsem mnoho neupravovala, již před novelou jsme vedli dokumentaci tak, aby odrážela specifika našeho Institutu,“ uvedla PhDr. Martina Šochmanová, MBA, náměstkyně pro ošetřovatelskou péči a kvalitu IKEM, prezidentka České asociace sester.
