I po konci mimořádné situace by měly zůstat v chodu nástroje centrálního sledování kapacit lůžkové péče. Všeobecná zdravotní pojišťovna by je chtěla využít k racionalizaci sítě. Poučení z epidemie COVID‑19 pro oblast řízení kapacit lůžkové péče v Česku, to bylo jedno z hlavních témat dvou diskusních bloků letošního 15. ročníku konference Efektivní nemocnice, který proběhl koncem listopadu online. Diskutovali zástupci poskytovatelů, plátců, odborníci a experti politických stran.
„Řada studií říkala, že máme předimenzovanou lůžkovou péči, my díky tomu s výjimkou dvou tří okresů zvládli pandemii, to je jeden úhel pohledu,“ řekl rektor Univerzity Karlovy prof. Tomáš Zima. „Druhá otázka je, jak jsou jednotlivé obory v různých regionech zastoupeny. Deficit je propojení lůžek následné péče a sociální péče,“ dodal.
Podle bývalého ministra zdravotnictví, poradce premiéra prof. Romana Prymuly je počet nemocnic v Česku dostatečný. „Nebylo by dobré se dívat na restrukturalizaci systému optikou mimořádné situace a držet nadbytečné kapacity pro případ, že něco za dvacet let přijde. Je jasné, že se kapacity výrazně liší v Praze ve srovnání s regiony. Praha by vydržela třikrát větší vlnu, než tu byla, v regionech jsme se dostávali na kritickou mez. Z toho úhlu pohledu lze restrukturalizaci provádět, ale měli bychom brát ohled na to, že něco takového může opět přijít, a měly by tu být možnosti aktivování rezerv,“ uvedl Prymula. „Počet nemocnic je dostatečný, systém urgentních příjmů nastavil páteřní síť nemocnic. Zařízení, která budou její součástí, by měla být dobře vybavena a podporována. Cesta byla zahájena a myslím, že je správná,“ myslí si.
Podle Ing. Marka Kýhose, předsedy představenstva Nemocnic Plzeňského kraje, není v Česku pro mimořádné situace, jako je ta letošní, nadbytek nemocničních lůžek. „V minulosti byly debaty o tom, jestli v některých krajích nebo v České republice jako celku není nadbytek lůžkových kapacit. Ukázalo se, že pro situace, jakou zažíváme nyní, není lůžek nadbytek. Je ale pravda, že se nacházíme v extrémní situaci,“ uvedl Kýhos a zdůraznil, že když mluvíme o nemocničních kapacitách, je řeč zejména o personálu. „Struktura lůžkové péče vychází v jednotlivých krajích z personálních možností, část fyzických kapacit nelze využít kvůli nedostatku personálu, zvláště nedostatku kvalifikovaného personálu k intenzivním lůžkám. Obecně vidíme, že pokud chce Česká republika mít možnost řešit situace, jaké zažíváme nyní, bude muset dojít k rozhodnutí, jestli investovat do nadbytku kapacit,“ myslí si Ing. Kýhos.
„České zdravotnictví a české nemocnice jsou robustní, i když regionální rozdíly jsou zřejmé. Praha v počtu lůžek na obyvatele vede, v rámci kapacit je situace složitější v regionech,“ řekl k tématu kapacit bývalý ministr zdravotnictví, poslanec za ANO Mgr. et Mgr. Adam Vojtěch. „Držet za každou cenu nadbytečné kapacity není racionální. Nemocnice si vyzkoušely mimo jiné, jak posilovat kapacity mezi odděleními, a to je cenná zkušenost,“ uvedl Vojtěch, který nyní pracuje také ve vedení Krajské zdravotní Ústeckého kraje.
Podle předsedy senátního výboru pro zdravotnictví MUDr. Romana Krause (ODS) se statistický nadbytek akutních lůžek v krizi hodil. „Ukázalo se, že byť OECD a jiní kritizovali, že má Česká republika příliš mnoho lůžek na počet obyvatel, a snažili jsme se to dlouho redukovat, tak nám to nyní pomohlo zvládnout tuto krizi,“ řekl Kraus. To ale neznamená, že by neviděl potřebu změn v kapacitách nemocniční sítě. „Struktura menších nemocnic je téma. Jednoznačně vidíme, že je trend centralizace vysoce specializované medicíny do velkých nemocnic, a vidíme i příklady, kde se některé věci zkoncentrovaly tak, že je v republice jediné pracoviště. Třeba dětská kardiologie dnes je jen v Motole, přitom ještě před patnácti lety byly nejméně čtyři, které se chtěly udržet. Na druhé straně musí dojít k posílení všech typů domácí péče a telemedicíny, aby do nemocnic přicházelo co nejméně pacientů. A také ke zlepšení sítě ambulancí v regionech, kde není dostupná. Jiná otázka je, jak se při určité redukci počtu lůžek v nemocničních zařízeních připravit na mimořádné události, jako je dnes, jak aktivizovat kapacity navíc,“ uvedl senátor Kraus.
Právník JUDr. Ondřej Dostál, který je zdravotnickým expertem Pirátů, považuje za štěstí, že se v minulosti nezrušilo více akutních lůžek. „Česká síť nemocnic není přebujelá a to, že se nerušily nemocnice, nám v aktuální situaci pomohlo. Nemocniční síť nestavíme jen pro slunné dny, ale i pro problémové situace. Po roce 2010 bylo trendem rušit lůžka, aniž se myslelo na krizové situace. Centralizace v některých oborech dává smysl, ale dostupnost základních oborů v dostatečné míře také,“ uvedl Dostál.
Poslanec ODS doc. Bohuslav Svoboda zásadně odmítl myšlenku, že by zkušenosti z koronavirové epidemie byly důkazem, že Česko potřebuje stávající množství akutních nemocničních lůžek. „Co by se stalo, kdybychom akutní nemocnice, které jsou předimenzované, transformovali na lůžka následné a dlouhodobé péče? Vždyť v této krizi bychom potřebovali právě následnou péči. Máme plnou kliniku chronicky nemocných s covidem, kteří nepotřebují péči na akutních lůžkách. I tato situace ukazuje, že nemáme zejména lůžka pro pacienty, kteří potřebují jinou než vysoce kvalifikovanou akutní péči,“ řekl doc. Svoboda.
S tím souhlasí předseda Sdružení praktických lékařů ČR MUDr. Petr Šonka. „Ukázal se nedostatek lůžek následné péče. V určité etapě koronavirové krize se ukázalo, že někteří pacienti zůstávali ležet na lůžkách akutní péče, i když by ji už nepotřebovali. Nebylo kam je přesunout, pokud nemohli být přesunuti do vlastního sociálního zázemí,“ myslí si Šonka.
Nejen do následné lůžkové péče, ale i mimo lůžkovou péči by se mohla část pacientů přesunout. „Vede se debata, že ne všichni pacienti musejí být na lůžku. Musí být větší role domácí péče a terénu, musíme pacienty udržet v domácím prostředí, pokud je to možné,“ myslí si poslanec Vojtěch.
Podle doktora Šonky by mohla ještě více pomoci primární péče. „Každá koruna vložená do systému primární péče se vyplatí,“ tvrdí.
Ze zkušenosti prof. Marka Trněného, přednosty I. interní klinika Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, je pro zařízení, o které je zájem pacientů, klíčové zlepšit možnosti jejich předávání do další péče. „Pacient má právo si vybrat zařízení, ve kterém bude léčen, ale to zařízení je limitováno finančně i prostorovým a personálním vybavením. To je rozpor. Už v tuto chvíli nemáme kapacitu navyšovat příjmy pacientů, kteří se na nás obracejí,“ poznamenal prof. Trněný. „Úzkým hrdlem je, že nefunguje provázanost vysoce specializovaných a specializovaných nemocnic, pacienty nemáme kam přeložit, řešíme to dnes a denně. Je to věc, o které musíme mluvit a flexibilně umožnit právo pacienta si vybrat, kde se léčit, ale zároveň zlepšit možnosti komunikace. Nastavení procesů by mohlo umožnit lepší průchod pacienta systémem,“ uvedl prof. Trněný.
Jaké okresní nemocnice potřebujeme?
Podle ředitele Všeobecné zdravotní pojišťovny Ing. Zdeňka Kabátka už se nevede debata o rušení celých nemocnic, ale spíše o tom, jakou péči mají některé menší nemocnice poskytovat, aby dávala v regionu smysl a byla udržitelná. „Důležitější než počet nemocnic je organizace zdravotních služeb. Máme ze zákona povinnost zajistit dostupné zdravotní služby a naším cílem je, aby tyto služby byly v homogenní kvalitě,“ uvedl Kabátek. „Ne v každé nemocnici může být vybavení na nejnáročnější specializovanou péči, vysoce specializovaná péče má být centralizovaná. Zároveň chceme zajistit časově a místně dostupnou běžnou péči, běžnou internu, běžnou chirurgii a běžnou péči v dalších oborech. Spíše než o počtu nemocnic diskutujme o organizaci, dostupnosti a centralizaci,“ říká ředitel.
V posledních letech několik malých nemocnic ukončilo plné spektrum akutní péče. „Restrukturalizace by měla být řízená, ne že se nemocnice personálně kanibalizují, nenaplňuje se personální vyhláška,“ poznamenal prof. Prymula.
Podle doc. Svobody je nutné vrátit do úvah o kapacitách téma kvality. „Lidé mají nárok na kvalitu, ale ta kvalita nemůže trpět tím, že jsou stejná nemocniční oddělení jedno vedle druhého a žádné nemá personál a vybavení v dostatečné míře. Kvalita péče je zásadní. Pokud o ní nebudeme hovořit, jsou všechny debaty zbytečné,“ míní Svoboda. „Za zásadní věc považuju přijmout systém, který bude hodnotit kvalitu nemocnic. Od kvality se má odvíjet i úhrada. Ve všech profesích platí cost/benefit. Jen ve zdravotnictví ne. Ať provedete výkon dobře, nebo výborně, se špičkovými přístroji, nebo průměrně, cena je pořád stejná. To není udržitelné, pokud má naše zdravotnictví zůstat na světové úrovni,“ prohlásil doc. Svoboda.
Podle Ing. Kýhose visí nad budoucím přežitím malých nemocnic otazník. „Téma do budoucna není jen o holých počtech lůžek, ale jaká má být struktura nemocnic. Úhradový systém v České republice, ale i vyhlášky jsou nastaveny na jeden typ nemocnic. Malá okresní nemocnice musí z hlediska personálního a technického zabezpečení fungovat na podobném principu jako velká nemocnice. Pokud budeme chtít udržet péči v regionech, které se potýkají s velkým personálním problémem, celý systém od úhrad po legislativu, včetně vzdělávání, čeká na redefinici tak, aby v nich alespoň nějaká péče dlouhodobě zůstala,“ uvedl Kýhos. Týká se to i akreditací ke vzdělávání mladých lékařů. „Alfou a omegou je v malých nemocnicích obor vnitřního lékařství. To je několik let obor, který není pro lékaře atraktivní, nebo je velký nedostatek lékařů odlivem do ambulantní sféry. Získat do okresní nemocnice absolventa na tento obor, když nemá akreditaci na vzdělávání? Třeba proto, že nemá lůžkové ARO… To malé nemocnice naprosto diskvalifikuje z toho, aby byly pro absolventy zajímavé. Když budou tyto malé okresní nemocnice závislé jen na hotových lékařích s atestací, kteří mají svou cenu, tak je se současným nastavením úhrad nebudou dlouhodobě schopny platit,“ popisuje Kýhos. „Aby byla na okresech udržitelná péče, je potřeba diskutovat o dvou typech nemocnic,“ myslí si.
Síť urgentních příjmů jako mapa potřebných nemocnic
„Změna struktury péče a centralizace je něco, co už se děje,“ připomněl exministr Vojtěch. „Máme kardiocentra, onkocentra a další centra. Máme s pojišťovnami koncept sítě urgentních příjmů, který je podle mě zásadní. Těch zhruba sto urgentních příjmů, které jsme definovali, to je ta kvazipáteřní síť, ze které bychom mohli vycházet při definici, kde má být poskytována akutní lůžková péče,“ uvedl projekt, který z pozice ministra připravoval.
Jenže právě koncept sítě privilegovaných urgentních příjmů byl na konferenci i kritizován. „Jedna z našich nemocnic, která převezme od záchranky více než 3 000 pacientů za rok, není zařazena v memorandu na seznam nemocnic s urgentními příjmy, ta nemocnice je diskvalifikována z budoucích žádostí o stavební úpravy, vedle toho je v Plzni nemocnice, která má od záchranky šestkrát méně pacientů,“ zmínil Kýhos případ nemocnice v Rokycanech. „V Plzeňském kraji přitom ve dvou okresech není nemocnice akutní péče. Tímto se diskvalifikuje další okres z poskytování akutní péče. Nerozumíme tomu, jak to memorandum vzniklo a proč je konkrétně v Plzeňském kraji situace takto řešená,“ řekl ředitel Kýhos.
Konkrétní případ nemocnice v Rokycanech ale podle Vojtěcha nemůže zpochybnit celý koncept. „Organismus urgentních příjmů může doznat změn, to jsou detaily. Ta mapa a rámec zhruba stovky urgentních příjmů ale dává velký smysl,“ věří Vojtěch.
Také ředitel Kabátek potvrdil v souvislosti s Rokycany, že mapa urgentních příjmů s výrazně navýšenými úhradami může ještě doznat změn, že to „není dogma na věky věků“.
Podle Ondřeje Dostála ale není memorandum mezi ministerstvem a pojišťovnami o síti urgentních příjmů dobrý způsob, jak řídit veřejné zájmy v otázce dostupnosti lůžkové péče. „Nikdo se neptal obyvatel okresu Rokycany, kteří platí nemalé daně, jestli chtějí, aby u nich nebyl žádný urgentní příjem, zatímco v Plzni jsou tři vedle sebe. Ani zákon nezná nástroj memorandum mezi zdravotními pojišťovnami a ministerstvem zdravotnictví,“ podotkl Dostál.
Poslanec Vojtěch zopakoval, že podle něj není dostupnost zdravotních služeb zásadní problém českého zdravotnictví. Podle JUDr. Lenky Teska Arnoštové, expertky na medicínské právo a odborné mluvčí ČSSD, se ale ukazuje, že se minimální požadavky na dostupnost služeb nedodržují. „Dnešní doba ukazuje, že lidé tíhnou do velkých měst a dochází k nerovnoměrnosti poskytování zdravotních služeb. Je třeba dodržet, aby byla zachována základní síť poskytovatelů zdravotních služeb, a flexibilně reagovat na migraci,“ myslí si Teska Arnoštová. „Nařízení o místní a časové dostupnosti se prakticky nedodržuje. Je vhodná doba otevřít diskusi buď o změně nařízení, nebo o reformě lůžkového fondu. Odpovědnost za zajištění dostupnosti je dnes rozptýlená,“ uvedla.
Mezitím ředitel VZP Kabátek má už představu, jak v otázce dostupnosti a potřebných nemocničních kapacit pokročit dál. „Až odezní mimořádná situace, na pojišťovnách je úkol, abychom začali pracovat se strukturou lůžkové péče. Není potřeba budovat nadbytečné rezervní kapacity. Měli bychom ale správně určit dlouhodobě strukturu. Jsme si vědomi, že bychom měli posílit spíše péči následnou než akutní. Ukázalo se, že jsme operativně schopni zalarmovat a operativně využít kapacitu, kterou máme,“ uvedl Kabátek. „Až se vrátíme do normálního stavu, budeme chtít pracovat s nástroji, které tu byly vytvořeny, jako dispečink intenzivní péče i dispečink lůžkové péče. Byla by škoda je zahodit. V době pocovidové bychom je rádi využili v rámci uplatňování pojištovenských kompetencí. Mohli bychom tímto nástrojem hezky modelovat vytíženost kapacity a pracovat s ní do budoucna, to znamená bavit se se smluvními partnery o tom, jak s touto kapacitou dál nakládat,“ upřesnil.
